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Alors que la réforme des retraites pourrait définitivement être adoptée mercredi, l’Assemblée examine à partir de mardi le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, marqué par d’importantes mesures d’économies pour contenir le déficit du régime général.

« Le projet de loi est une pièce-maîtresse » de la maîtrise des dépenses publiques, a rappelé le ministre du Budget, François Baroin.
Pour contenir le déficit à 21,3 milliards d’euros en 2011 (contre 23,1 milliards en 2010), l’effort d’économie porte principalement sur l’assurance maladie, l’une des quatre branches avec les retraites, la famille et les accidents du travail.

2,4 millards d’économie
La hausse de l’Objectif de dépenses de l’assurance-maladie (Ondam) est ainsi fixée à 2,9 % contre 3 % l’année précédente, « ce qui nécessite de réaliser 2,4 milliards d’économies par rapport à la progression tendancielle des dépenses » , explique le gouvernement dans sa présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2011.
L’exécutif a donc pris des mesures qui risquent d’être impopulaires, comme l’instauration d’un forfait de remboursement pour les dispositifs d’autocontrôle du diabète pour certains patients ou la fin de la prise en charge systématique des dépenses de transports pour les personnes en affection de longue durée (ALD) lorsque leur état de santé ne le justifie pas.
Le gouvernement veut aussi faire des économies sur les autres branches, quitte à faire grincer des dents pour des sommes relativement modestes. L’exécutif voulait ainsi décaler le versement de l’allocation de base de la prestation accueil du jeune enfant (177,95 E mensuels) au mois suivant la naissance de l’enfant, pour une économie de 64 millions d’euros. Les députés ont annulé cette mesure en commission, en adoptant un amendement PS, ce qui promet un joli bras de fer dans l’hémicycle.
Une partie des recettes commencera à financer la réforme des retraites qui sera votée définitivement dans la semaine.
Sept milliards d’euros provenant de la réduction des niches sociales « seront alloués au financement de la sécurité sociale : 3,5 milliards d’euros de recettes provenant de niches dont bénéficient les sociétés d’assurance seront consacrés au financement de la dette sociale. 3,5 milliards d’euros (dont 3 milliards de recettes provenant de niches fiscales et sociales) permettront de financer la réforme des retraites », a détaillé le gouvernement.
« Le projet qui nous est présenté semble avoir été élaboré au fil de l’eau. Quoi qu’il en soit, il ne permet pas de relever les défis auxquels notre pays est confronté et, ce faisant, il menace notre protection sociale », a protesté la porte-parole du PS Marisol Touraine, en dénonçant tout comme Jacqueline Fraysse (ex-PCF), la fermeture de services d’urgence ou de maternités.

Un jeune sur deux en formation (lycéen, étudiant, apprenti) déclare des difficultés d’ordre psychologique, mais peu ont recours à un professionnel de santé, selon une enquête OpinionWay pour la Fondation Pierre Deniker (recherche et prévention en santé mentale).

La Fondation Pierre Deniker, présidée par le Pr Jean-Pierre Olié (hôpital Sainte-Anne, Paris), a lancé cette semaine le programme « Bien dans ses études, bien dans sa vie ! », pour tenter d’améliorer l’accès des jeunes en souffrance psychologique à une prise en charge adaptée.

L’enquête OpinionWay montre que pour 9% des jeunes interrogés, les difficultés exprimées peuvent évoquer un diagnostic psychopathologique et en particulier, pour 7% d’entre eux, des signes d’allure dépressive. Or parmi ces 9%, 60% n’ont eu recours à aucun professionnel de santé. Seulement 11% ont consulté un psychiatre ou un psychologue.

L’enquête a été réalisée en juin sur un échantillon représentatif de 1.217 jeunes âgés de 18 à 25 ans (585 lycéens et étudiants, 551 jeunes en apprentissage ou ayant un travail, 81 en recherche d’emploi).

Création d’un référent « SANTE» dans chaque juridiction pénale : les soins obligés en tant qu’élément de sûreté judiciaire : un besoin criant

Constat

Ce sont principalement les soins psychologiques voire psychiatriques, plus généralement les suivis à caractère médicaux (addictions) qui sont sources de nombreux obstacles dès le départ de la mise en cause judiciaire.

En la matière, le manque de moyens est criant :  gestion du dossier par une association habilitée (dont la qualité peut être très variable d’une structure à l’autre), défaut de prise en charge immédiate par un centre de soins, pas de médecin disponible, pas de psychologue, pas de rendez-vous possible, éloignement du rendez-vous dans le temps, absence de volonté du justiciable à se faire soigner, refus implicite du praticien à une prise en charge dans un cadre de soins obligés, etc.

Cette situation qui se rencontre partout sur le territoire national doit être particulièrement soulignée car nous avons certes à faire à des délinquants, mais aussi à des gens qui souffrent de diverses pathologies.

D’autre part, la variété des situations rencontrées, qu’il s’agisse d’un justiciable en phase présentencielle ou d’une personne condamnée, n’est pas de nature à modifier l’importance du constat de l’absence importante de prise en charge spécialisée dans le traitement psychique des abuseurs sexuels. Avant, pendant ou après le jugement, les constats demeurent alarmants.

L’affaire Evrard ne fait pas exception en la matière !

Les facteurs concourant à cette grave carence sont nombreux ; dans une liste non exhaustive :

-       Les problèmes de communication, de clivage, de ratés au sein même de l’institution judiciaire,

-       L’absence de moyens en personnels dans le milieu de la psychiatrie publique,

-       Le manque de clarification qui est largement favorisé par la multiplicité des services existants au service de l’appareil judiciaire. Ce flou contribue à minimiser l’importance des choix à prendre pour des primo délinquants et des délinquants au passé chargé.

-       La dichotomie des genres, opposant tout au plus, Médecins et Magistrats, fait encore largement débat sur le terrain du pouvoir de fondement des soins : le Magistrat, guidé des premières expertises (lorsqu’il y en a dans les temps requis pour une bonne administration de la justice), fondant sa décision d’obligation de traitement médical au regard de la gravité des faits commis ou présumés commis, et le Médecin, fondé apprécier souverainement la volonté de son patient, en particulier pour tous ces cas qui échappent à l’extrême nécessité. Autrement dit, le statut de délinquant se confronte au statut de malade. Chaque statut répond à une logique de prise en charge bien différente et face au volume de prise en charge. On priorise le diagnostic médico-psychologique au détriment de la volonté judiciaire,

-       L’inadaptation doctrinale de la prise en charge médico-psychologique obligatoire (il est quasi constant d’entendre qu’un patient ne peut être pris en charge que si il en exprime le besoin). Cette notion de thérapie volontariste n’échappe qu’aux délinquants les plus atteints psychiquement. Ils concernent en réalité qu’un très petit taux du public judiciarisé,

-       Les textes législatifs sont désincitatifs à toute expérimentation. Les Médecins mettent en avant, à juste droit, leur responsabilité dans la décision d’un traitement touchant à la sexualité physiologique (androcure par exemple).

Proposition : création d’un référent « SANTE» dans chaque juridiction pénale

La prévention des risques de récidive doit conduire la politique judiciaire à considérer qu’un délinquant doit être pris en charge le plus en amont que possible. Dans le champ de la sexualité délinquante, par exemple, un auteur doit être traité psychiquement dès sa première comparution. En définitive, la prévention de la délinquance doit être aussi celle de la prévention de la réitération. Trop souvent, la réitération est minimisée. Elle ne donne lieu qu’à un premier souffle judiciaire, la plupart du temps un rappel à la loi voire une médiation ou un classement sous condition !

Il est trop souvent oublié que des actes les plus graves ont débuté par des évènements micro-judiciarisés, peu condamnés, non traités ou insuffisamment considérés.

Un diagnostic médico-judiciaire doit être enclenché dès le commencement de la procédure pénale. Mais pour travailler efficacement, une véritable alliance doit être créée entre Magistrats, Auxiliaires de justice agréés ou services dûment habilités, et médecins. Un cadre doit être aménagé pour que les soins puissent être engagés de manière pragmatique. Ces soins doivent être compatibles entre une décision Magistrale et une prise en charge médico-psychologique effective. En ce domaine, il ne peut y avoir de flou ni de projets ça et là tentés selon les moyens.

Ce médecin référent qui pourrait exercé au sein d’un pôle ressource départemental, il sera ainsi spécifiquement missionné pour favoriser les articulations fonctionnelles entre la justice pénale et les services médicaux de proximité.  Son action permettra notamment de minorer les effets dévastateurs de la rupture de prise en charge entre le mineur[1] et le jeune adulte. L’action engagée doit être cohérente, continue, sous-tendue par une réflexion de fond avec les partenaires (repenser le partenariat dans l’intérêt des prises en charges. Pour ce faire, il faudra intensifier la concertation et la coopération avec les différents partenaires institutionnels concernés. Les institutions judiciaires de prise en charge des mineurs devront réinterroger leurs pratiques sur le sujet, développer et renforcer les échanges en place relatifs aux dispositifs du droit commun).

Sous l’autorité conjointe du préfet et du Procureur de la République, d’une part, ce référent garantira l’accès aux soins de tous les justiciables dans le cadre des décisions de jugements à caractère pénal, qu’il s’agissent de jugements provisoires (par exemple, soins édictés en vertu de mesures de contrôles judiciaires) ou de jugements rendus définitifs.

Il mettra notamment en œuvre une politique de conventionnement ad hoc entres les différents services locaux et l’appareil judiciaire au travers de laquelle seront déterminées les modalités de prises en charge des justiciables. Ces prises en charge concerneront en particulier les justiciables mis en cause dans des infractions à caractère sexuel.

En direction du Procureur de la République et du préfet, au sein d’un comité de pilotage,  le référent sera chargé d’évaluer et de rapporter l’ensemble des problèmes qui achopperont à la mise en œuvre des démarches de soins visés expressément dans les décisions judiciaires. Il fera force de proposition pour que les obligations de soins puissent être efficacement mises en œuvre dans un délai raisonnable.

D’autre part, ce référent développera un projet de communication propre à une bonne administration de la justice dans le cadre des expertises mandées par le Ministère public, en particulier pour les affaires donnant lieu à placement sous mesure présentencielle (CJ ou détention provisoire).

La gestion des flux d’entrées et de sorties des expertises sera appuyée sous l’action du référent qui se chargera d’émettre des rappels pour les dossiers dont les expertises tardent.

Le référent participera en outre aux commissions annuelles chargées d’étudier les renouvellements et actualisations des listes d’experts agréés.

Avec les « déremboursements » ou diminutions de remboursements pour certains médicaments, ce n’est plus seulement de savoir ce qui sera ou non pris en charge par la sécurité sociale qu’il s’agit : c’est directement l’accès aux soins qui est le plus menacé !

On peut lire dans « la Croix » de ce 29 septembre : « En 2008, neuf millions de Français se sont privés de soins par manque d’argent » . Le journal évoque une étude l’UFC-Que Choisir  qui montre une augmentation de 20% depuis 2004 du nombre de personnes renonçant à des soins pour des raisons budgétaires.

Chaque année c’est une personne sur trois en plus qui renonce à des soins pour des raisons financières, parmi les personnes qui ne disposent pas de complémentaire santé. C’est près de trois fois plus que ce qu’on observe sur le reste de la population.

Cependant : « Selon son étude, les primes réclamées en 2008 par ces complémentaires ont connu une progression de 44 % entre 2001 et 2008, alors que, dans le même temps, leurs prestations de remboursement n’ont progressé que de 27 % ».

On peut lire dans cette étude : « Face à de telles situations, les pouvoirs publics ont essayé de réagir notamment en lançant des dispositifs d’aides budgétaires pour l’achat d’une complémentaire.

En 2005, un premier dispositif a vu le jour : l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS). Néanmoins, après 3 années, l’échec du dispositif était diagnostiqué1, ce qui a conduit à son abandon.

En janvier 2008, un nouveau dispositif a été mis en place : le chèque santé. Cependant au regard des résultats, force est de constater que cette solution n’a pas encore apporté de réponse satisfaisante au problème même si l’échec est moins patent que celui de l’ACS.Aujourd’hui, selon les projections, sur les deux millions de bénéficiaires qui pourraient y prétendre, seul un quart en profiterait effectivement. »

Parmi les personnes titulaires de l’allocation adulte handicapé (AAH), soit 711, 95 € à taux plein, n’ayant donc pas accès à la CMU, combien connaissent le dispositif existant depuis 2008 ? Les en informe-t-on vraiment ?

Le paradoxe est qu’il existe une information quasi automatique concernant « l’abonnement téléphonique social » auquel elles peuvent prétendre, alors que beaucoup utilisent leur abonnement internet …et ne sont donc pas concernés….. Ne pourrait-on envisager le même type d’information pour le « chèque santé » ?

Il y a un déficit de la sécurité sociale que nul ne conteste, mais ce qui est critiquable est que, chaque fois, ce sont les plus vulnérables qui payent « le prix fort ». Après le forfait journalier, les franchises et déremboursements en tout genre, le constat est que de plus en plus de personnes se privent de soins. Parmi elles, beaucoup de personnes souffrant de pathologies nécessitant un suivi sérieux. A défaut, elles viennent grossir les rangs des personnes les plus malades.

Pour conclure : au lieu de prévention, et de lutter contre le handicap en amont, notre système génère de nouvelles personnes en situation de handicap en leur rendant les soins qui leurs sont indispensables inaccessibles. Après la précarité financière et la précarité sociale : la précarité sanitaire ?…. Ca existe, …nous l’avons rencontrée.

Par jean-loup DUJARDIN

Les 200.000 infirmiers de l’hôpital public auront six mois pour choisir entre catégories A et B, ce qui aura des implications sur leur rémunération et leur date de départ en retraite.

C’est finalement à partir de septembre que les 200.000 infirmiers et infirmières de l’hôpital public devront choisir. Ils auront six mois pour prendre une décision cruciale. Première option, ils décident de rester en catégorie B. Ils bénéficieront alors d’une revalorisation salariale limitée (434 euros par an en début de carrière), mais conserveront la possibilité de partir à la retraite plus tôt. L’âge d’ouverture des droits pour cette catégorie de fonctionnaires est actuellement de 55 ans. Il sera progressivement décalé à 57 ans avec la réforme des retraites qui doit entrer en vigueur l’an prochain, mais restera inférieur de cinq ans à la norme (qui passera de 60 à 62 ans d’ici à 2018).

Deuxième option, les infirmiers décident de passer en catégorie A. La revalorisation salariale est alors plus importante : au moins 2.100 euros par an d’ici à 2015. Revers de la médaille, ces salariés renoncent à la « catégorie active », et ne pourront prendre leur retraite qu’à partir de 60 ans. Aucun infirmier en poste aujourd’hui ne sera concerné par le passage à 62 ans, qui ne sera appliqué qu’aux nouveaux infirmiers diplômés à partir de 2012.

Le droit d’option devait initialement démarrer en août, mais le gouvernement a finalement décidé d’attendre la rentrée pour faire paraître le décret nécessaire et la circulaire à destination des directions d’hôpitaux. Le droit d’option prendrait donc fin en février ou mars 2011. Ce léger retard n’aura pas d’impact sur les revalorisations salariales, qui entreront en vigueur quoi qu’il arrive au 1er décembre 2010, et seront donc imputées rétroactivement sur les fi ches de paie.

Quelle proportion d’infirmières optera pour la catégorie A ? Le gouvernement espère un taux d’adhésion compris entre 60 % et 80 %. Les syndicats se gardent de faire des pronostics. « Pour l’instant, le droit d’option reste nébuleux, estime Cécile Marchand (CGT). Les agents prendront leur décision à partir de septembre, lorsque le processus sera clairement défini. » « Cela dépendra de leur âge et de leur parcours professionnel, pronostique Denis Basset (FO). Les infirmiers de moins de 45 ans devraient opter très majoritairement pour la catégorie A. Au-delà de l’intérêt financier, non négligeable, c’est une reconnaissance de la profession. Les salariés plus proches de la retraite seront probablement nombreux à rester e n catégorie B. » « Le problème, c’est que le passage en catégorie A ne résout en rien le problème de la pénibilité, qui est largement liée aux conditions de travail », regrette Dominique Coiffard (CFDT).

La réforme aura un impact financier important. D’une part, elle fera faire des économies à la CNRACL, la caisse de retraite de la fonction publique territoriale. D’autre part, elle coûtera cher aux hôpitaux en hausses de salaires. Si les trois quarts des infirmières choisissent la catégorie A, les plus et les moins s’équilibreront à peu près dans un premier temps (voir graphique). A l’horizon de 2030 en revanche, les économies pour la CNRACL seront réduites à néant, puis se transformeront en coût supplémentaire, car les nouvelles générations d’infirmières retraitées, mieux payées, toucheront aussi des pensions plus élevées.

Salaire ou retraite : les infirmières choisiront à partir de septembre Les 200.000 infirmiers de l’hôpital public auront six mois pour choisir entre catégories A et B, ce qui aura des implications sur leur rémunération et leur date de départ en retraite.

VINCENT COLLEN, LES ECHOS

Le chef de l’État veut mener à bien la réforme de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées avant la fin de son quinquennat.

Conséquence du baby-boom et de l’allongement continu de l’espérance de vie, la France vieillit. Un Français sur trois aura plus de 60 ans en 2050, contre près d’un sur cinq aujourd’hui, et plus de 15% de la population sera âgée de plus de 75 ans. «Mathématiquement, le nombre de personnes dépendantes augmentera aussi, même si les progrès de la médecine retardent et réduisent la perte d’autonomie», souligne Valérie Rosso-Debord, députée (UMP) et présidente d’une mission d’information parlementaire qui vient de remettre un rapport sur le sujet. Le nombre de personnes âgées dépendantes devrait connaître une augmentation moyenne de 1% par an jusqu’en 2040.

C’est pour répondre à ce bouleversement démographique et sanitaire que Nicolas Sarkozy lancera, après avoir refermé le dossier des retraites à l’automne prochain, le chantier de la prise en charge de la dépendance. La création d’un «cinquième risque» -en référence aux quatre risques aujourd’hui couverts par la Sécurité sociale- est une promesse de campagne du candidat Sarkozy. «Nous organiserons le financement de la dépendance (…) ce problème sera résolu dans l’année 2011», a répété le chef de l’État lundi lors de son intervention sur France 2.

Le défi est de taille. L’aide personnalisée d’autonomie (APA) est à l’heure actuelle la principale forme de prise en charge de la dépendance. Son enveloppe ne cesse de grossir. Elle devrait atteindre 5,66 milliards d’euros cette année, selon l’Association des départements de France (ADF). Soit 800 millions de plus en deux ans. Une tendance difficilement supportable, étant donné l’état des finances publiques, aussi bien nationales que locales.

L’APA est en effet versée par les conseils généraux. Une partie de la dépense leur est compensée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), elle-même financée par la fameuse journée de solidarité, instaurée après la canicule de 2003, et par l’Assurance-maladie. Mais d’année en année, cette contribution couvre une part plus faible des dépenses des départements : le taux devrait tomber à 27% en 2010, selon l’ADF.

Une police auprès d’un assureur privé
L’APA s’élève en moyenne à 670 euros par mois lorsqu’elle est versée directement aux personnes dépendantes pour contribuer à leur maintien à domicile. (crédits photo Martine Archambault pour Le Figaro)

Pour autant, les sommes reçues ne sont pas forcément suffisantes pour boucler le budget des bénéficiaires: selon les derniers chiffres disponibles, l’APA s’élève en moyenne à 670 euros par mois lorsqu’elle est versée directement aux personnes dépendantes pour contribuer à leur maintien à domicile (670.000 bénéficiaires) et 200 euros lorsqu’elle est destinée aux maisons de retraite, qui déduisent la somme de leur facture (450.000 bénéficiaires). «Ce sont en moyenne 1500 euros qui restent à la charge des personnes âgées et de leurs familles , indique Valérie Rosso- Debord. Ce poids financier pèse davantage sur les femmes n’ayant le plus souvent qu’une petite pension de réversion, et sur les classes moyennes qui ne bénéficient réellement d’aucune aide.»

Comment faire mieux, tout en endiguant le coût pour la collectivité? Une véritable quadrature du cercle! Des groupes de travail CNSA-assureurs réfléchissent déjà au sujet. La mission d’information de l’Assemblée vient de rendre son rapport. Les pistes évoquées par les uns et par les autres convergent, dans les grandes lignes. L’idée serait d’imposer la souscription d’une police auprès d’un assureur privé. Son coût pourrait ne pas dépasser une poignée d’euros par mois, si l’obligation s’applique dès 40 ou 50 ans. Les contrats seraient bien sûr «labellisés», par la CNSA par exemple, pour être certains qu’ils offrent un socle minimal de garanties.

Ces assurances viendraient compléter une APA recentrée sur les cas de dépendance les plus lourds et financée par une hausse de la CSG sur les pensions de retraite les plus élevées. Les demandeurs de l’APA dont le patrimoine excède 100.000 euros feraient aussi l’objet d’un recours sur succession, plafonné à 20.000 euros, sauf à choisir une APA réduite de moitié.

Ces idées ne manqueront toutefois pas de soulever de nombreux débats. Une bonne partie de la gauche s’oppose en effet à l’idée que la couverture du risque dépendance doive relever -fût-ce en partie- de la responsabilité individuelle et de l’assurance privée, continuant à prôner une prise en charge totale par la solidarité nationale. D’autres objecteront -alors que Nicolas Sarkozy ne cesse de répéter son opposition à une hausse générale de prélèvements- qu’une prime, certes versée à un organisme privé, mais imposée à tous, ressemble fort à un prélèvement obligatoire supplémentaire…